Pilih Jurusan (Wajib) --Pilih--NautikaTeknikaKPNK
Nama Lengkap (Wajib)
Alamat Email (Wajib)
Nomor Telepon/Ponsel (Wajib)
Jenis Kelamin (Wajib) --Pilih--Laki-lakiPerempuan
Alamat Lengkap (Wajib)
Agama (Wajib) --Pilih--IslamKatholikProtestanHinduBuddha
Tempat Lahir (Wajib)
Tanggal Lahir (Wajib)
Nama Orang Tua (Wajib)
Nomor Telp/Ponsel Orang Tua (Wajib)
Pekerjaan Orang Tua (Wajib)
Alamat Orang Tua (Wajib)
Asal Sekolah (Wajib)
Ijazah Terakhir (Maks 500Kb, File: Pdf)
Trasnkip Nilai (Maks 500Kb, File: Pdf)
Pas Foto 3x4 (Maks 500Kb, File: Pdf)
